Заява про надання дозволу на побачення з особою, яка тримається під вартою і рахується за судом

До Городоцького районного суду

Хмельницької області

Прізвище, ім’я, по батькові заявника

адреса проживання заявника

Заява

Прошу Вас надати дозвіл на побачення із засудженим __________________________, ________ року народження, за ч.___ст. ______ КК України, оскільки я являюсь його матір’ю (іншим родичем).

На теперішній час засуджений _______________________________ утримується під вартою в СІЗО м. Хмельницький.

Дата                                                                                                  Підпис