До Городоцького районного суду
Хмельницької області
м.Городок, вул. Шевченка, 48
П.І.Б.
Адреса проживання
З А Я В А
про видачу виконавчого листа по справі
Прошу видати виконавчий лист по справі___________________________ у відповідності до ст. 368 ЦПК України
Справу розглянуто суддею ____________________
Справа № ______________
Дата Підпис